東區街道橋崗社區衛生服務站慢病驛站為居民服務。 通訊員供圖
家庭醫生融入“微網實格”，既讓轄區居民感受到了基層醫療衛生機構的優勢與便捷，也讓家庭醫生團隊專業化的服務效能得到有效發揮。記者昨日在東區街道社區衛生服務中心（社區醫院）采訪了解到，該中心今年以來深入開展“簽而有約，共享健康”家庭醫生進網格試點工作，促進轄區醫療衛生服務能力、服務質量雙提升，在努力提升群眾衛生健康服務獲得感、幸福感上見實效。
●線上問診，居民足不出戶可享受健康服務
今年3月的一個晚上，東區街道橋崗社區衛生服務站家庭醫生微信服務群信息提示音響起，一位黃阿姨在群里問，“我現在血壓突然高到206，怎么處理？”東區街道社區衛生服務中心家庭醫生立即在群里問，“請問您現在有什么不舒服嗎？”黃阿姨表示有點頭暈，血壓從來沒這么高。家庭醫生立刻電話聯系黃阿姨，指導其服用藥物并平躺休息，及時聯系其兒子前去探視。半小時后，黃阿姨回復血壓恢復正常。她在微信群中感謝家庭醫生，群友們紛紛豎起大拇指點贊社區的家庭醫生。
據了解，該中心設立了11條家庭醫生簽約式服務熱線和16個微信服務群，實現服務全覆蓋、零距離。家庭醫生服務群由社區家庭醫生團隊負責日常管理，24位市中醫院的專家入駐加強指導，居民通過電話或者微信咨詢健康有關問題，醫生對每一個健康咨詢、用藥需求等問題進行及時答復，及時解決群眾急難愁盼的健康問題。多樣化延伸服務有效突破了服務的時間、空間“屏障”，群眾就醫獲得感、安全感得到顯著提升。
“家庭醫生全部落到微網格。”該中心相關負責人表示，將家庭醫生團隊和社區網格員深度融合、協同促進，切實發揮網格員在簽約服務、健康宣教、健康調查、健康管理等方面的作用。
東區街道推動家庭醫生團隊和社區網格員深度融合、協同促進，依托轄區超過300個社區小網格，動態收集重點人群健康需求，家庭醫生團隊聯合市人民醫院、市中醫院以及市博愛醫院深入社區開展全專結合、上下聯動義診、講座等服務。隨著宣傳力度加大、覆蓋面擴大，轄區群眾對家庭醫生的知曉率大幅度提升，越來越多群眾享受簽約服務，健康安全網織得更密更牢，真正打通醫療衛生健康服務“最后一公里”。
●自我管理，打通“兩病”健康管理堵點
66歲的寧阿姨幾年前確診高血壓，但她不遵醫囑，間斷服藥。針對患者服從性較低的問題，該中心家庭醫生持續動員其參加兩病自我管理小組課程，并發放智能血壓計給以監測血壓。今年3月31日，智能監測系統預警信息顯示寧阿姨晨起血壓達170/86mmHg。系統監測推送異常數據后，家庭醫生立刻電話核實患者身體情況，并按照患者個人身體情況及時健康指導，叮囑患者如有不適及時就診。之后患者按時服藥，血壓控制較之前有所下降，血壓在120-159/64-83mmHg。
“我們創建慢病動態血壓、血糖監測管理云平臺。”該中心相關負責人告訴記者，該中心家庭醫生團隊積極參與到“兩病”患者的血壓、血糖的動態監測當中。通過為“兩病”患者提供智能化血壓計和血糖儀監測設備，并創建慢病動態血壓、血糖監測管理云平臺，實現了后臺在線實時監測居民日常血壓血糖波動情況。當家庭醫生助理發現異常血糖、血壓時，及時告知家庭醫生介入處理，家庭醫生通過電話、微信或者預約到門診等方式，對患者進行病情評估和實時干預，包括生活習慣、用藥的指導，必要時將患者轉診至上級醫療機構，并追蹤患者后續就診和病情情況，家庭醫生團隊通過健康教育、日常監測和及時有效的干預，為居民群眾提供周到、便捷的健康服務。
據了解，東區街道設立以家庭醫生團隊為主導，由“兩病”患者組成的“兩病”自我管理小組（每組10至15人），采取小組學習、小組座談等交流形式，每個小組活動持續2個月，每個小組包括4次課程，包括認識“兩病”的診斷、“兩病”的用藥、“兩病”的合理膳食和“兩病”的合理運動4個主題進行授課，小組活動使慢病居民積極參與到自己的慢病管理當中，掌握疾病管理的知識與技能，提升了對“兩病”的認知水平和自我管理能力，同時也加強了患者與家庭醫生之間的溝通，有助提高慢病患者后續社區管理的依從性。今年1至11月，東區街道社區衛生服務中心已開設85個慢病自我健康管理小組，開展線下課程243場，2600人次“兩病”患者參加。
目前，東區街道在社區衛生服務中心（社區醫院）和8個社區衛生服務站點均設置健康小屋和慢病驛站，配置專職健康管家、血糖儀、血壓計，由家庭醫生團隊為前來面訪的慢病患者提供免費測血壓、血糖及健康教育等隨訪服務。對于病情控制不滿意的“兩病”患者，家醫團隊成員定期進行電話隨訪；對于長期病情控制不滿意和長期沒有來門診就診的患者，家醫團隊通過電話或者微信聯系，并根據患者的實際情況預約患者的家庭醫生的看診時間。下一步，東區街道將繼續發揮微網格工作制貼近群眾的優勢，結合家庭醫生的專業服務，為轄區群眾健康保駕護航。
記者 周映夏 通訊員 蔡雄
◆編輯：龍慧◆二審：陳吉春◆三審：周亞平
